VOTAR EN CONCIENCIA

El pasado 12 de julio, la Cámara Baja (Dáil) del Parlamento irlandés aceptó en una votación incluir en la nueva ley del aborto la cláusula que permitirá matar a los no nacidos cuando la vida de la madre corre peligro por la amenaza de suicidio. Con 127 sufragios a favor y 31 en contra, el Gobierno de coalición entre el conservador Fine Gael (FG) y los laboristas sacó adelante esta controvertida sección de la legislación, a la que se opusieron algunos miembros de la formación mayoritaria, aun con la amenaza expresa de ser expulsados del partido por defender el derecho a la vida en cualquier circunstancia.

La amenaza se ha cumplido y una de las afectadas ha sido la Ministra de Estado de Asuntos Europeos, Lucinda Creighton, expulsada del grupo parlamentario del Fine Gael inmediatamente después de la mencionada votación. La Ministra de Estado ha presentado la renuncia a su cargo.

Según informa Business & Leadership, Creighton ha dicho sentirse profundamente decepcionada al tener que votar en contra del proyecto de ley de su partido. “Nunca hubiera esperado ser expulsada del grupo parlamentario del Fine Gael”, dijo en un comunicado. “Este es el partido para el que he trabajado sin descanso desde que tenía 18 años de edad. Yo, por supuesto, quiero seguir siendo miembro de Fine Gael “.

Creighton dijo también que siente “profundamente y con fuerza que hay aspectos de este proyecto de ley que se basan en una lógica defectuosa y en absoluto tienen en cuenta las evidencias médicas”.

“No podía votar a favor del proyecto, sobre todo teniendo en cuenta el claro compromiso del Fine Gael antes de las últimas elecciones de no introducir el aborto. Las promesas importan en política, sobre todo en relación con los asuntos de la vida y la muerte. Esta es una promesa de la que no podía renegar en ningún caso “.

DIAGNOSTICO GENETICO

EL DIAGNÓSTICO GENÉTICO Y LAS BUENAS PRÁCTICAS MÉDICAS

Nicolás Jouve, Catedrático de Genética

Los acontecimientos en relación con los avances en la investigación biomédica se suceden de forma muy acelerada y cuando se presentan a la sociedad a través de los medios de comunicación pueden producir muy diferentes sensaciones. Lo importante es no olvidar todos los detalles y en cualquier caso presentar el hecho sobre el que se informa de acuerdo con el principio de respeto a la dignidad y a la vida humana.

Hace unos meses se anunció el nacimiento de un niño fruto de la selección embrionaria practicada para evitar que padeciese el «síndrome de Inmunodeficiencia combinada severa» (SCID), más conocido como la enfermedad de los «niños burbuja». Si uno se queda en la espuma de la noticia, el hecho en sí es fantástico… nacen niños libres de esta temible enfermedad. Pero en este caso, como en todos los que utilizan la tecnología de la selección embrionaria, por cada niño que nace sano habrán sido descartados y eliminados varias decenas de embriones, incluidos muchos sanos, malogrados por la manipulación necesaria para hacer el «diagnóstico genético preimplantatorio». La objeción ética es evidente, no solo por la eliminación de vidas humanas en estado embrionario, sino por el hecho en sí de cosificar a los embriones y convertir el inicio de la vida en una especie de cadena de producción.

Del mismo modo se procede con los llamados «bebés medicamento», nacidos con la fantástica idea de ser donantes de un hermanito que nació enfermo con anterioridad. A veces donantes no de algo tan simple e inocuo como la sangre de su cordón umbilical, sino de la médula ósea, que ya son palabras mayores. Si nos quedamos con el hecho de que ha nacido un bebé con un sistema de histocompatibilidad compatible con el hermano enfermo con una anemia de Fanconi u otro tipo de enfermedad de la sangre,  nos parecerá bien el buscar el embrión adecuado con tal de sanar al hermano, incluso muy bien. Pero ¿qué ocurre con las docenas de embriones, incluso sanos, carentes del mismo sistema de histocompatibilidad que se quedan en el laboratorio? ¿No es más operativo y rápido buscar una muestra de sangre de cordón umbilical compatible en un Banco de cordones umbilicales?

Quizás una pregunta que nos debemos hacer es ¿para qué deseamos diagnosticar una enfermedad hereditaria, incluso antes de que se manifieste? Al margen de los mencionados casos de los mal llamados «bebés medicamento» -el término ya demuestra el estigma con el que vienen al mundo-, la respuesta parece obvia. Desde un punto de vista ético y de la buena práctica médica el diagnóstico genético debería hacerse para prevenir y curar. Sin embargo, lo que parece extenderse de la práctica del diagnóstico genético preimplantatorio y también del prenatal, no va precisamente en la dirección de curar las enfermedades que se detectan sino de liberar a los padres y a la sociedad de una carga. ¿Se puede decir realmente de un niño enfermo que es una carga de la que hay que librarse?  Lo cierto es que el diagnostico genético -sea preimplantatorio o prenatal- se ha convertido en un instrumento de discriminación por motivos de salud que diferencian a las personas bajo una actitud falsamente compasiva  que determina  la eliminación de la vida discapacitada.

El magisterio de la Iglesia en la instrucción Donum Vita de Febrero de 1982: «se debe condenar, como violación del derecho a la vida de quien ha de nacer y como transgresión de los prioritarios derechos y deberes de los cónyuges, una directriz o un programa de las autoridades civiles y sanitarias, o de organizaciones científicas, que favoreciese de cualquier modo la conexión entre diagnóstico prenatal y aborto, o que incluso indujese a las mujeres gestantes a someterse al diagnóstico prenatal planificado, con objeto de eliminar los fetos afectados o portadores de malformaciones o enfermedades hereditarias».

Del mismo modo conviene recordar el artículo 6º de la Declaración Universal sobre el Genoma y los Derechos Humanos de Noviembre de 1997, que dice lo siguiente: «Nadie podrá ser objeto de discriminaciones fundadas en sus características genéticas, cuyo objeto o efecto sería atentar contra sus derechos y libertades fundamentales y el reconocimiento de su dignidad», y también el artículo 3.2 de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (2000/C 364/01): «En el marco de la medicina y la biología se respetarán en particular: …. la prohibición de las prácticas eugenésicas, y en particular las que tienen por finalidad la selecciónde las personas,…»

En el caso del niño que acaba de nacer libre del SCID, algún medio de comunicación tituló la noticia como un: «avance de la lucha contra el síndrome del niño burbuja». ¿Practicar la selección-eliminación de embriones es un avance médico?, ¿destruir una o varias docenas de embriones para quedarme con uno sano es curar la enfermedad? Me gustaría recordar que precisamente en el caso de esta enfermedadexiste desde hace años un protocolo de terapia génica, que permite la curación de estos niños mediante la inserción en las células de  lamédula ósea del gen corrector de la deficiencia enzimática que padecen… ¿No será siempre mejor esto que la práctica de la selección eugenésica de embriones o fetos?

Así las cosas, la pasada semana se publicó en Nature una investigación que abre una vía para atacar la curación del síndrome de Down. Unos investigadores, bajo la dirección de Jeanne B. Lawrence, profesora de Biología Celular y del Desarrollo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, demostraron que se podría llegar a silenciar el tercer cromosoma 21, responsable de este síndrome. Se trata de aprovechar la vía natural del silenciamiento de uno de los dos cromosomas X, que poseen todas las hembras de mamífero. Un mecanismo que también funciona en el hombre. Se trata de un fenómeno natural por el que en las células de las mujeres uno de los dos cromosomas X queda anulado en su expresión desde las primeras etapas del desarrollo embrionario. El silenciamiento se debe a la actividad de una región conocida comoXIST, y el resultado es la anulación de la expresión de todos los genes de uno de los dos cromosomas X, al azar (paterno o materno) en las células somáticas a partir de un punto inicial del desarrollo embrionario. Esto determina una compensación de dosis génica, ya que mediante este mecanismo, en las mujeres- y en general todas las hembras de mamífero- solo queda activo uno de los doscromosomas X, compensando la expresión de los genes de este cromosoma respecto a los varones, que solo tienen uno. Aunque el trabajo científico solo se ha desarrollado en células en cultivo in vitro, el descubrimiento proporciona un modo de abordar la patología e identificar las vías de todo el genoma implicadas en el síndrome de Down. Es evidente que no se trata de un método de curación sino deun avance en investigación básica que permitirá conocer mejor los factores genéticos implicados en esta patología, para desde esteconocimiento intentar establecer objetivos terapéuticos en las diferentes manifestaciones del cuadro clínico de los Down.

Otro hecho a destacar del trabajo de estos autores es que lo han desarrollado en las células «madre pluripotentes inducidas» derivadas de células de fibroblastos donadas por un paciente con síndrome de Down. Se trata por tanto de otra de los extraordinarias aplicaciones de la metodología de la «reprogramación celular» desarrollada por el grupo del investigador japonés Shinya Yamanaka, premio Nobel de Medicina del año 2012. Una tecnología que además de aportar una nueva vía para producir células con vías a la restauración de tejidos en sustitución de las procedentes de embriones, permite estudiar en el laboratorio las deficiencias genéticas y fisiológicas de las personas con patologías de base genética.Lo cierto es que una patología como el síndrome de Down es de más difícil solución por terapia génica que un síndrome de SCID, o cualquier otra enfermedad monogénica, al tratarse de decenas o cientos de genes triplicados. Ahora bien, de conseguirse el silenciamiento del tercer cromosoma completo estaríamos ante una auténtica compensación de dosis génica equiparando la dotación de cromosomas y genes activos de estas personas con la dotación habitual de dos cromosomas 21 activos.

Llegará el día en que de estas investigaciones se deriven protocolos de terapia que puedan permitir paliar los distintos problemas de las personas que padecen el síndrome de Down. Para entonces, habrá quedado atrás la pérdida de miles de embriones y fetos y tal vez alguien se arrepentirá de haber fomentado el aborto y las políticas eugenésicas.

CLONACION HUMANA COMO FIN TERAPEUTICO

1. ANTECEDENTES
La utilización de la terapia celular, basada en la transferencia de células o
tejidos a los tejidos u órganos dañados, es una de las grandes esperanzas de la
Medicina Regenerativa del futuro (1). En este contexto, no cabe duda que el uso de
las células troncales puede resultar fundamental. Por célula troncal se entiende
cualquier célula que tiene la doble capacidad de reproducirse de forma ilimitada y,
si recibe las órdenes adecuadas, dar lugar en un cierto momento a diferentes tipos
de células especializadas. De acuerdo con esta segunda capacidad, las células
troncales pueden ser totipotentes, pluripotentes y multipotentes en razón a su
mayor o menor versatilidad o potencialidad. Entre los diversos tipos se encuentran
las células troncales embrionarias (células ES, por embryo stem) que son
pluripotentes, las células troncales adultas (células AS, por adult stem) que son
multipotentes y las células troncales pluripotentes inducidas (células iPS, por
induced pluripotent stem) que, siendo pluripotentes, derivan de células somáticas
que adquieren la pluripotencia sin pasar por fase embrionaria. Estas últimas
fueron obtenidas por primera vez por Shinya Yamanaka en 2006 en ratón y en
2007 en humanos, lo cual le valió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 2012
(2).
La aplicación clínica de las células troncales pueden ser por:
1. Transferencia celular heteróloga:
a. Células troncales embrionarias (células ES) de embriones obtenidos
por fecundación in vitro (FIV) ya sean sobrantes de técnicas de
reproducción asistida o producidos ex profeso.
b. Células troncales adultas (células AS) de donante (trasplante,
diagnóstico genético preimplantacional histocompatible: selección
de embriones con fines terapéuticos).
2. Transferencia celular autóloga:
a. Células AS del paciente.
b. Células iPS del paciente
c. Clonación terapéutica (embrión somático).

JOUVE Y CELULAS MADRE

Reprogramación de célulasLa investigación con células madre –que tienen capacidad de diferenciarse en diversos tipos de tejidos- procedentes de embriones humanos, comenzó a finales de los años 90 del siglo pasado. Con esto se pretendía obtener líneas celulares (células con capacidad de proliferar), potencialmente útiles para el tratamiento de enfermedades degenerativas. Estas investigaciones, que conllevan la destrucción de embriones, resultaron poco eficaces ya que generaban tumores y rechazo inmunológico.

La alternativa inicial estaba en el uso de células madre provenientes de tejidos adultos, que comenzaron a dar resultados clínicos favorables. Pero la auténtica revolución parece venir de lo que se ha denominado “reprogramación celular”. Jouve nos explica el comienzo de estas investigaciones, cuando John Gurdon y sus colaboradores de la Universidad de Cambridge sugirieron activar el gen Oct4 en células de tejidos adultos, para rejuvenecerlas. Shinya Yamanaka  comenzó una reprogramación de células somáticas, mediante cuatro factores genéticos, para lograr células madre pluripotentes (generadoras de diversos tipos de tejidos). A estas células las llamó IPS (induced pluripotent stem).

Los exitosos estudios de Yamanaka y Thomson dejaron obsoletas las investigaciones con células embrionarias. En 2008, Science calificó la reprogramación celular como el descubrimiento científico del año. Pronto hubo resultados clínicos satisfactorios en la regeneración de tejidos cardiacos dañados. Actualmente están en marcha posibles aplicaciones para la atrofia muscular espinal, así como para la producción de células de larga duración en el sistema inmune (Nishimura, en Stem Cell, 2013). El premio Nobel de medicina de 2012 recayó sobre John Gurdon –quien afirmó en los años 60 que la especialización de las células no es irreversible– y Shinya Yamanaka.

Las células IPS no están exentas de inconvenientes; por ejemplo, todavía suelen producir una insuficiente masa de células pluripotentes. Algunos investigadores han logrado producir células IPS a partir de células adultas, sin pasar por reprogramaciones celulares a un estado similar al embrionario, como hizo Yamanaka. Mickie Bhatía, de la Universidad McMaster de Ontario, ha transformado directamente células de la piel en sanguíneas. Juan Carlos Izpisúa, director del Centro de Medicina Regenerativa de Barcelona, ha logrado transformar células del cordón umbilical de recién nacidos en neuronas.

Algunos investigadores han logrado producir células IPS a partir de células adultas, sin pasar por reprogramaciones celulares a un estado similar al embrionario

Por dónde va hoy la investigaciónJouve explica que en enero de 2013 se habían registrado en el mundo 4.222 ensayos clínicos con células madre adultas –117 de ellos con producción de células IPS– y tan solo 26 con células embrionarias. Las células madre adultas, especialmente las de sangre del cordón umbilical, y las IPS se han colocado en la vanguardia de la investigación de más de 60 enfermedades degenerativas. La investigación con células madre embrionarias ha entrado en una vía muerta. La revista norteamericana Inventor’s Business Daily, decía el 12 de enero de 2011: “Después de 5 años en los que se han derrochado el presupuesto de 3.000 millones de dólares destinados a la investigación con células madre embrionarias no ha habido ninguna cura, ninguna terapia y poco progreso. Por eso los inversores abrazan ahora la causa a la que se opusieron en su día (la investigación con células que no suponen la destrucción de embriones)”.

Las investigaciones que atentan contra los embriones humanos, llamados eufemísticamente preembriones, no tienen razón de ser. El Tribunal de Justicia Europeo, en una sentencia del 18-10- 2011, ha excluido que se puedan patentar los resultados de investigaciones logradas con la destrucción de embriones o su utilización como materia prima. La citada sentencia afirma que la utilización de los embriones humanos para fines distintos a la procreación son contrarios a la moral y al orden público. Aunque esto no supone un cambio en la perspectiva general sobre el tratamiento jurídico del embrión, la decisión supone un varapalo a la viabilidad de la investigación con células embrionarias.

También la actual Ley Española 14/2007 de Investigaciones Biomédicas ha quedado desfasada desde un punto de vista científico y jurídico. Esta ley autoriza la “transferencia nuclear terapéutica” (“clonación terapéutica”) al tiempo que prohíbe la “clonación reproductiva”. Pero no hay que olvidar que la llamada “clonación terapéutica” no es más que la misma “clonación reproductiva” con fines de investigación. Por otra parte, el artículo 31.5 permite “cualquier técnica para la obtención de células troncales (madre) humanas”.

Las nuevas investigaciones sobre medicina regenerativa justifican nuevas leyes biomédicas acordes a los citados avances

Genética y “bebés medicamento”Jouve explica los últimos conocimientos de la genética y sus posibles aplicaciones médicas. Nature publicó en abril de 2003 un número completo sobre el genoma humano. Francis Collins, investigador del proyecto, reconoce que todavía no se han producido aplicaciones significativos con motivo de la secuenciación completa del ADN humano. Sin embargo, la genómica –ciencia sobre los datos genéticos– estará al servicio de una medicina personalizada genéticamente. Es posible que el análisis genético sea en un futuro una herramienta rutinaria en la oncología. Por otra parte, la reprogramación celular puede ser aplicada en la medicina personalizada, en tratamientos contra la esquizofrenia, la esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades degenerativas.

El uso de genes correctores ha producido efectos curativos en “niños burbuja” –sin sistema inmune–, como en el caso de la niña brasileña Ashanti de Silva, en 1990. En otras ocasiones los resultados clínicos han sido adversos. La terapia génica combinada con las células madre no embrionarias tiene un enorme potencial. En 2012 se han hecho ensayos clínicos positivos con animales, como los llevados a cabo respecto a retinitis pigmentosa en ratones.

Los “bebés medicamento”  constituyen otro problema ético y médico relevante. Se trata de buscar hermanos histocompatibles con un nacido enfermo. Esta técnica conlleva el uso del Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DPG) y, por tanto, la destrucción de embriones sanos producidos in vitro, pero no compatibles para el uso por el que se les produce. Por otra parte, la eficacia clínica del bebé medicamento para ayudar a su hermano enfermo es del 2,5%, según Jouve. Para este autor los transplantes de sangre de cordón umbilical (SCU) son una alternativa eficaz al bebé medicamento.

Las nuevas investigaciones sobre medicina regenerativa excluyen la destrucción de la vida humana embrionaria, cuya dignidad es defendida por un amplio sector científico y social. Estas razones justifican nuevas leyes biomédicas acordes a los citados avances.

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(1) Nicolás Jouve, Las células madre. Digital Reasons. Madrid (2013).

FECUNDACION, CLONACION, GENOMA Y CELULAS MADRE: UNOS CRITERIOS ETICOS

La fecundación artificial No buscamos ahora esbozar un cuadro global de los continuos progresos que se han dado en el ámbito de la reproducción artificial, sobre todo desde que se empezó a aplicar lafecundación ‘in vitro’ a la especie humana, una práctica que tiene como punto de arranque simbólico el nacimiento de la primera ‘bebé probeta’ (Louise Brown) en 1978. Una vez que la técnica se ha introducido ampliamente en el mundo de la procreación humana y que ha generado grandes esperanzas entre quienes desean tener un hijo, millones de personas han recurrido y siguen recurriendo a las clínicas de fertilidad. En muchos casos, se trata de parejas (casadas o en unión libre) afectadas por diversos problemas de esterilidad. En otros casos, sobre todo desde hace pocos años, también acceden parejas que no quieren tener un hijo con una enfermedad genética determinada, o que desean conseguir con certeza un hijo dotado de ciertas características escogidas previamente (según motivos ‘médicos’ o de otro tipo). Para contentar al mayor número posible de personas, los investigadores ofrecen diversos caminos para alcanzar el resultado solicitado por los padres (o por una mujer en solitario). La lista de posibilidades técnicas es larga: inseminación artificial (homóloga o heteróloga), fecundación in vitro (con la posibilidad de congelar a los “embriones sobrantes”) con sus diversas variantes (ZIFT, TET, ICSI, SUSM), diagnóstico preimplantatorio, donación de embriones y de óvulos, etc.

PREEMBRION, SU DECLIVE

El Tribunal Supremo de EE.UU., en la sentencia Roe vs. Wade de 1973, no quiso pronunciarse sobre el momento en que comienza la vida humana. Con este antecedente y con el nacimiento en 1978 de Louise Brown, la primera niña probeta, el más antiguo de los comités de bioética –el británico Ethics Advisory Board (EAB)– tuvo que considerar los aspectos éticos de la fecundación in vitro (FIV) y la posibilidad de investigar con embriones para mejorar estas técnicas.

La regla de los 14 días
Según el informe del 4-05-1979, el embrión humano, en los primeros días, es solo una forma incipiente de vida humana, con una elevada mortalidad natural, y no un individuo, pues la aparición de la “línea primitiva” es uno de las condiciones fundamentales de la individuación del embrión. Se aceptó fijar un intervalo de 14 días después de la fecundación, durante el cual se consideraba que el embrión humano no tenía estatuto especial y era “éticamente” aceptable usarlo para experimentar. En ningún lugar del informe se usó la palabra “preembrión”.

El EAB, que entre sus miembros no contaba ningún especialista en embriología humana, fue probablemente el primero en proponer la regla del día 14, que vino a decir que el embrión humano en la primera fase de su desarrollo es merecedor de respeto, pero no el mismo que se debe a una persona. Sus recomendaciones no fueron aprobadas por las autoridades en aquel momento. En 1980 el EAB dejó de existir.

En palabras de un especialista, “preembrión” era “un ejercicio de ingeniería lingüística para hacer aceptable a la opinión pública la investigación con embriones humanos”

En 1979 se publicó el primer artículo en la literatura científica que usó términos como “preembrión” o periodo “preembrionario”. Su autor era el americano Clifford Grobstein. Unos meses antes el EAB había concluido su informe sobre la FIV, y en medio de la polémica suscitada por el informe, el artículo de Grobstein pasó prácticamente desapercibido.

En 1982 se constituyó en Gran Bretaña una comisión de expertos presidida por Mary Warnock para estudiar una posible regulación legal de la FIV. El informe resultante, publicado en julio de 1984, tuvo una gran influencia no solo en la legislación británica, sino también en las de muchos otros países.

De ser humano a masa de células