GENES Y LIBERTAD

El debate aún sobrevuela en un ámbito filosófico-jurídico-científico, si bien en 2009 un tribunal italia­no redujo en un año la sentencia de un asesino por­que los peritos identificaron en él un gen, el MAOA (monoaminooxidasa-A), asociado a carácter violento y conducta anti­social. Es evidente que las acciones de las personas dependen de factores como su personalidad, sus genes, sus circunstancias y sus entornos socia­les. ¿Qué margen le queda a la liber­tad individual? El dilema es tan viejo como el hombre: el destino frente a la elección personal, el determinis­mo contra el autodominio. Violentos y delincuentes siempre tienen ra­zones para sus delitos: venganza, necesidad, ofus­cación, justicia... El contrato social, las normas de convivencia y esa ley natural inscrita en el corazón humano establecen unos límites, unos juicios y unos castigos.

Pero si esa conducta ilegal está predeterminada, ¿merece más comprensión judicial y social? “Un error común es pensar que si se identifica una cau­sa habría excusa o mitigación del hecho delictivo”, afirmaba Stephen Morse, profesor de Derecho de la Universidad de Pensilvania, en The Verge.

Y Jorim Tielbeek, neurocientífico y criminólogo del Centro Médico de la Universidad de Amsterdam, coincidía con Morse: una “predisposición genética hacia la comisión de un delito no significa necesa­riamente disminución de responsabilidad”. Aunque los científicos hayan establecido vínculos, “no hay relación predictiva clara entre un gen y un acto criminal, pues puede haber cientos de genes involucrados en la conducta delicti­va, y cada uno tendría un efecto muy pequeño”.

A pesar de un puñado de ejemplos controvertidos, el uso de la confi­guración genética no parece estar teniendo gran impacto en los pro­cedimientos judiciales. Un estudio aparecido en agosto de 2012 en Science analizó el efecto de la genética en las condenas de psicópa­tas y encontró que la sentencia promedio es de 13 años cuando se presentaban propensiones genéticas y de 14 cuando no era así. “No difiere mucho de cualquier otra cosa que ya se esté utilizando para sopesar las penas”, comenta Kevin Beaver, crimi­nólogo de la Universidad Estatal de Florida, como unos padres con antecedentes, una pandilla violenta o abusos infantiles.

En un estudio de este año en Journal of the Ame­rican Academy of Psychiatry and the Law (42; 91- 6 100, 2014), Paul Appelbaum, psiquiatra de la Uni­versidad de Columbia, presenta el impacto de los genes agresivos en los casos de homicidio a través de una encuesta con 250 personas: la mayoría son renuentes a aceptar las reclamaciones de respon­sabilidad disminuida o peticiones de reducción de penas sobre la base de excusas genéticas. Y en un ensayo del mes pasado en Neuron (82; 946-949, 2014), Appelbaum alertaba de los riesgos de la in­troducción prematura de condicionamientos genéti­cos en los tribunales: “Las supuestas asociaciones entre genética y conducta no son demasiado reales, y pueden ser malinterpretadas por los jurados”, sal­vo la de que “el cromosoma Y es el factor principal para la violencia”, apostilla Morse.

(José Ramón Garate. Diario Médico 21/27-VII-2014)

EUTANASIA A NIÑOS PARA QUE PADRES NO SUFRAN

Médicos holandeses afirman en un documento que a un menor con "graves anomalías" se le puede aplicar la eutanasia para no hacer sufrir a sus padres. El Parlamento belga debate ampliar la actual Ley de Eutanasia a los niños que tengan "capacidad de discernimiento" y podría aprobarse antes de septiembre.

 

La deriva hacia la eutanasia pura y dura para los menores en los Países Bajos y Bélgica está dando pasos de gigante para hacerse realidad. Así, médicos holandeses han publicado un documento en el que afirman que a un menor con "graves anomalías" se le puede aplicar la eutanasia para no hacer sufrir a sus padres.

Al mismo tiempo, el Parlamento Belga debate ampliar la actual Ley de Eutanasia a los niños que tengan "capacidad de discernimiento". La propuesta de nueva ley podría aprobarse antes de septiembre, según informa el diario Avvenire.

"Esto ya no es un terreno resbaladizo sino un precipicio”

El documento 'Las decisiones médicas relativas a la vida de los neonatos con anomalías graves', publicado por la Royal Dutch Medical Association (KNMG), que representa a los médicos en los Países Bajos, subraya por qué que con el 'Protocolo de Groeningen', que permite desde el 2004 eutanasiar a un bebé que tenga alguna discapacidad, es aceptable, a veces necesario, practicar la eutanasia a los niños.

Así lo explica y comenta Emanuela Vinai en un editorial publicado el pasado 18 de junio en la agencia informativa de la conferencia episcopal italiana, SIR, en el que presenta y analiza este documento. "Esto ya no es un terreno resbaladizo sino un precipicio”, denuncia.

La información, de la que se ha hecho eco Aleteia, muestra que en el sorprendente documento la asociación de médicos ha elaborado un informe sobre las líneas directrices a seguir respecto a los pequeños pacientes con enfermedades incurables.

Entre las sugerencias dirigidas a acortar el sufrimiento de los niños y de sus familias, se señala que es explícito el recurso a la eutanasia, invocando un argumento objetivamente paradójico: el sufrimiento de los padres puede ser un motivo para aplicar la eutanasia al niño.

De hecho, se dice entre otras cosas que una inyección letal de relajante muscular es posible sin que represente ningún problema ético cuando “persiste una respiración todavía jadeante y se prolonga una  muerte inevitable, a pesar de una buena preparación, que provoca fuertes sufrimientos a sus padres”.

Vinai lo describe así: “La agonía es insoportable, mejor hacer morir que hacer sufrir”, pero añade: “queda una pregunta sin respuesta: ¿de quién hablamos, cuál es el sujeto de la frase?”.

EUTANASIA EN BELGICA

El 55% de las muertes por eutanasia en Bélgica ocurren en los domicilios de los pacientes. ¿Cómo puede saber la Comisión Auditora si realmente se cumplieron las condiciones legales?, se pregunta Scandroglio. Cook recuerda que un informe publicado el año pasado por el Instituto Europeo de Bioética, con sede en Bruselas, afirmó que la eutanasia en Bélgica se practica de modo “trivial” y que la aplicación de ley es supervisada por un organismo muy permisivo. Tras diez años de eutanasia legal, con 5.500 casos, ninguno ha sido investigado por la policía.

Estas inquietudes no parecen preocupar demasiado a muchos políticos belgas. Se ha abierto recientemente la tramitación parlamentaria de una propuesta para flexibilizar aún más las condiciones de la eutanasia. Se pretende que los adultos con enfermedades neurodegenerativas, como el alzheimer, tengan libre acceso a ella. Por otra parte, se está estudiando la eutanasia para los menores. Cuarenta expertos fueron llamados al Senado pero, según Tommy Scholtes, jefe de prensa de la Conferencia Episcopal belga, ninguno de ellos tenía una postura provida. El Dr. Dominique Biarent, jefe de cuidados intensivos del Hospital Infantil de la Universidad Reina Fabiola, dijo que la eutanasia para menores de edad ocurre con mucha frecuencia, pese a ser ilegal. A la pregunta sobre la edad mínima para solicitar la eutanasia, Bruno Vanobbergen, comisionado flamenco para los derechos del niño, ha sugerido que 12 años con el permiso paterno y 16 sin él. Su homólogo francófono, Bernard de Vos, piensa que los 15 años es una edad adecuada para tomar una decisión autónoma.

Marginación de los cuidados paliativos

Arrogar a cada persona, incluso menor de edad, un poder absoluto sobre su propia vida, y más en situaciones de enfermedad o depresión, resulta poco razonable. Además, en muchos casos de eutanasia se ignora la voluntad del paciente. Un estudio de K. Chambaere y otros, publicado en el Canadian Medical Association Journal, muestra una serie de conclusiones sobre las eutanasias practicadas en Bélgica, de junio a noviembre de 2007. De 208 casos, en 142 constaba la petición explícita del paciente; en 66 no. En el 77,9% de esos 66 casos, la decisión no fue discutida con los pacientes. Son destacables algunos de los motivos alegados por los ejecutores: a veces se ha actuado por el “interés superior” del paciente (17% de los casos); en otras ocasiones se ha estimado que abordar la cuestión supondría un sufrimiento innecesario para el enfermo (8,2%). En otra investigación de 2011 publicada en la revista de Current Oncology, J. Pereira dice que la petición de la asociación belga de cuidados paliativos (en adelante CP) para incluir una consulta obligatoria sobre estos cuidados (“filtro paliativo”) a los enfermos necesitados, fue denegada. De 2002 a 2007 en Bélgica, se consultó con un médico de CP tan solo en el 12% de los casos de eutanasia. Los médicos de CP y sus equipos no pudieron ofrecer sus alternativas para la atención de más de un 65% de los pacientes que murieron por eutanasia. Las tasas de participación en los CP han ido disminuyendo: en 2002, los equipos de CP fueron consultados en el 19% de los casos de eutanasia, pero en 2007 esa participación se había reducido al 9%. Esta constatación contradice las afirmaciones de que en Bélgica, la legalización de la eutanasia se ha visto acompañada de mejoras significativas en los CP.

CÉLULAS MADRE AMNIOTICAS PARA REGENERAR FUNCION INTESTINAL

Científicos del Great Ormond Street Hospital Children's Charity, en Londres (Reino Unido), han utilizado células madre del líquido amniótico para restaurar en roedores la estructura y la función intestinal dañada, lo que abre una vía terapéutica para la enterocolitis necrotizante, una grave inflamación intestinal de los recién nacidos.

Aunque la leche materna y los probióticos pueden ayudar a reducir la incidencia de la enfermedad, la cirugía sigue siendo el único tratamiento para los menores que padecen esta inflamación, con el consiguiente riesgo de muerte o de complicaciones. De hecho, hay bebés que necesitan alimentación parenteral continua (alimentación a través de una línea intravenosa) o incluso un trasplante intestinal.

Los autores del estudio, publicado en la revista Gut, administraron a un grupo de ratones que padecía la enfermedad células del líquido amniótico, y a otro grupo igualmente enfermo células madre de médula ósea procedentes del fémur.

Los ratones a los que les fueron inyectadas las células de líquido amniótico mostraron tasas de supervivencia significativamente mayores una semana después de ser tratados, en comparación con los del segundo grupo.

Al analizar los intestinos, para lo que se utilizaron imágenes obtenidas a través de micro resonancia magnética (MRI), se observó cómo la inflamación se redujo significativamente, con un menor número de células muertas, una mayor autorrenovación del tejido intestinal y una mejor función intestinal en general.

Malformaciones congénitas

Ello se debe a que, tras su inyección en el intestino, las células se trasladan a las vellosidades intestinales, pequeñas proyecciones similares a dedos que sobresalen del revestimiento de la pared intestinal y filtran los nutrientes del intestino a la sangre.

De este modo, y en lugar de ir directamente a la reparación del tejido dañado, las células liberan unos factores de crecimiento que actúan sobre células progenitoras en el intestino, lo que, a su vez, reduce la inflamación y desencadena la formación de vellosidades nuevas y otros tejidos.

"Es la primera vez que hemos demostrado que las células madre del líquido amniótico pueden reparar el daño en el intestinos", ha destacado Paolo De Coppi, director del estudio, que confía en que "en el futuro puede utilizarse más ampliamente en otros tratamientos, especialmente en el de malformaciones congénitas".

FECUNDACION, CLONACION, GENOMA Y CELULAS MADRE: UNOS CRITERIOS ETICOS

La fecundación artificial No buscamos ahora esbozar un cuadro global de los continuos progresos que se han dado en el ámbito de la reproducción artificial, sobre todo desde que se empezó a aplicar lafecundación ‘in vitro’ a la especie humana, una práctica que tiene como punto de arranque simbólico el nacimiento de la primera ‘bebé probeta’ (Louise Brown) en 1978. Una vez que la técnica se ha introducido ampliamente en el mundo de la procreación humana y que ha generado grandes esperanzas entre quienes desean tener un hijo, millones de personas han recurrido y siguen recurriendo a las clínicas de fertilidad. En muchos casos, se trata de parejas (casadas o en unión libre) afectadas por diversos problemas de esterilidad. En otros casos, sobre todo desde hace pocos años, también acceden parejas que no quieren tener un hijo con una enfermedad genética determinada, o que desean conseguir con certeza un hijo dotado de ciertas características escogidas previamente (según motivos ‘médicos’ o de otro tipo). Para contentar al mayor número posible de personas, los investigadores ofrecen diversos caminos para alcanzar el resultado solicitado por los padres (o por una mujer en solitario). La lista de posibilidades técnicas es larga: inseminación artificial (homóloga o heteróloga), fecundación in vitro (con la posibilidad de congelar a los “embriones sobrantes”) con sus diversas variantes (ZIFT, TET, ICSI, SUSM), diagnóstico preimplantatorio, donación de embriones y de óvulos, etc.

FELICIAD EN LA ARMONIA

‘La verdadera felicidad no consiste en la tensión absoluta, ni en la estabilidad absoluta, sino el armonía entre ambas cosas’.

Hemos sido habituados a la idea de que sólo en las sensaciones -en Brasil diríamos en la “torcida”- se encuentra la felicidad. La palabra “torcida” es tomada aquí como sinónimo de agitación, de frenesí. ‘Cuando no se tiene esto en la vida, la persona se juzga infeliz. De hecho, es un infeliz, pero por otra razón: por haber perdido la noción de la verdadera felicidad’.

Sin “torcida”, el relacionamiento entre las personas se ennoblece. La vida no puede ser una competencia de egoístas, que saltan y pisan unos sobre los otros, en una batalla dantesca, fingiendo reír y encontrar un placer enorme en la existencia, pero dilacerándose mutuamente y sintiendo que la vida no tiene sentido.

La “torcida” es causada frecuentemente por una tendencia viciosa para la autosuficiencia. ‘Creo que entre autosuficiencia, orfandad y neurosis hay una relación muy próxima. Muchas veces me he preguntado si yo sería una persona tranquila, como soy, si no hubiese tenido el afecto de mi madre’. Puedo decir de ella que fue ‘la dignidad sin fortuna, la dulzura sin cobardía, la intransigencia sin rigidez, la nobleza sin arrogancia’.

REALIDAD DEL GENOMA TRAS UNA DECADA

El 26 de junio de 2000, el entonces presidente de Estados Unidos, Bill Clinton, anunció que se había completado el mapa del genoma humano. Esta hazaña, dijo, “revolucionará el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la mayoría de las enfermedades humanas, si no todas”. Hoy la revolución sigue pendiente. La secuencia del genoma es una mina de conocimientos biológicos. Pero la abundancia de terapias que se esperaba no llega todavía.

El proyecto público para secuenciar el genoma humano (Craig Venter dirigió otro privado, que aplicó un método más rápido pero menos exacto) costó diez años y 3.000 millones de dólares. Su fin principal era hallar la causa genética de las enfermedades y así crear tratamientos eficaces. El punto de mira estaba puesto en males frecuentes y dañinos como el alzheimer, los trastornos cardiacos o los distintos tipos de cáncer. Francis Collins, director del proyecto, predijo cuando se completó el mapa que al cabo de unos diez años –ahora– habría diagnósticos genéticos de muchas enfermedades, para las que se dispondría de tratamientos cinco años después.

La realidad se ha quedado muy corta. Tal vez, se sospecha ahora, los supuestos en que se basaban aquellas promesas eran demasiado simplistas. Por otra parte, el avance farmacéutico está siendo más lento de lo que se creía. El genoma es aún, en buena parte, un manual de instrucciones por descifrar, como cuando se completó (cfr. Aceprensa, 5-07-200).


El mapa del genoma suministra gran cantidad de información, pero interpretarla y sacarle partido no es nada sencillo


La relación estadística no equivale a causa
El mapa del genoma obtenido en 2000 (un borrador completo: la versión final es de 2003) no es el de ninguna persona en particular, sino la media de distintas muestras. Para detectar las raíces genéticas de las enfermedades, como obtener la secuencia de cada paciente habría sido muy costoso, se optó por buscarlas en las variantes genéticas más extendidas en la población. Pues se supone que los genes causantes de las enfermedades frecuentes están en las regiones de los cromosomas donde las variantes son también frecuentes. Para localizarlas, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos comenzaron en 2002 un proyecto, HapMap, con 138 millones de dólares de presupuesto. Hasta ahora se ha conseguido identificar unas 850 variantes genéticas estadísticamente relacionadas con enfermedades.
Estos hallazgos, sin embargo, apenas han dado frutos en beneficio de la salud humana. Muestra de que no es fácil dar con la base genética de un trastorno es el resultado de una reciente investigación llevada a cabo por un equipo, dirigido por la Dra. Nina Paynter, del Brigham And Women’s Hospital (Boston). Se trataba de determinar los genes con más influencia en la aparición de enfermedades cardiacas, y para ello se disponía de los historiales de 19.000 mujeres seguidas durante 12 años y de una lista de 101 variantes genéticas relacionadas estadísticamente con tales trastornos. Al final, no se halló ninguna variante que sirviera para explicar o predecir los casos aparecidos en la muestra. El viejo método de examinar los antecedentes familiares acertaba mucho más. Parece, por tanto, que los genes solo explican una pequeña parte del riesgo de padecer un trastorno (cfr. comunicado del hospital).


El mapa del genoma no acorta por sí solo el tiempo necesario para desarrollar un medicamento


Los genes no son todo
Ahora bien, si los antecedentes familiares son relevantes, es porque la herencia influye. ¿Por qué es tan difícil localizar los genes a los que se debe tal influencia?
Una hipótesis es que los genes por sí solos no sean tan decisivos en muchas enfermedades no derivadas exclusivamente de una anomalía cromosómica. Quizás haga falta la confluencia de varios genes con otros factores para que el riesgo sea significativo. Al fin y al cabo, los antecedentes familiares incluyen no solo la herencia genética, sino también hábitos, ambiente, alimentación... compartidos por los miembros de la estirpe.
También puede ser que, contra la suposición de partida, muchas enfermedades comunes se deban a variantes raras. En tal caso, encontrar los genes causantes resultará mucho más laborioso. Un indicio desfavorable para la validez de las variantes frecuentes identificadas es que buena parte de ellas están en zonas de los cromosomas donde no hay genes –que se sepa– y cuya función se desconoce.
Con dianas pero sin balas
Además de todo eso, la investigación farmacéutica a partir del genoma no va a la velocidad que se esperaba, pese a las cuantiosas inversiones que la industria ha hecho en ella, como señala Andrew Pollack en The New York Times (15-06-2010). El mapa del genoma suministra gran cantidad de información, pero interpretarla y sacarle partido no es nada sencillo.
En general, los medicamentos actúan sobre determinadas proteínas, llamadas “dianas”, que causan las distintas enfermedades. Como los genes determinan la síntesis de proteínas, identificar el gen del que depende una enfermedad es encontrar la diana a la que disparar con la “bala” apropiada, o sea la molécula que constituirá el principio activo del nuevo medicamento. Si no, las dianas y las balas se descubren a partir de efectos semejantes ya conocidos, probando distintas sustancias hasta dar con una que funcione, o por casualidad.
El genoma sirve a la industria farmacéutica un cúmulo enorme de dianas potenciales; pero, como dijo Stephen Friend, presidente del instituto de investigación Sage Bionetworks, “poner los actores en el escenario no te dice qué hacen”. Se necesita, pues, mucha investigación básica para averiguar cómo actúan las posibles dianas en el organismo.
Pero eso no basta. El gen causante de la fibrosis quística se conoce desde 1989, mucho antes de concluir el mapa del genoma, y todavía no ha salido al mercado un medicamento contra ella (dos están en fase de ensayo clínico). Que el genoma identifique una diana no implica necesariamente que se descubra la bala más rápido. Tampoco acorta el tiempo necesario para hacer los ensayos clínicos.
Habrá que tener paciencia
Por todo ello, el logro de hace diez años apenas se ha notado de momento en la farmacopea. Ahora empiezan a llegar los primeros medicamentos basados en el genoma. Se acaba de aprobar en Estados Unidos uno contra la osteoporosis, llamado Prolia, y están próximos algunos que bloquean el crecimiento de tumores.
El estudio del genoma también puede ayudar en el desarrollo de otros fármacos. A menudo los principios activos tienen efectos secundarios porque bloquean sus respectivas dianas y además otras proteínas semejantes, cosa que se descubre en los ensayos. Conociendo, a partir del genoma, la correspondencia entre los genes y las proteínas cuyos códigos contienen, se podrá anticipar los efectos secundarios.
En suma, el genoma no ha acelerado el desarrollo de medicamentos, que no raramente requiere más de diez años. Sin embargo, facilita el hallazgo de nuevas dianas. Con el avance de la investigación básica, se sabrá sacarles cada vez más provecho terapéutico, y tal vez acabe llegando la revolución anunciada hace diez años. O bien el progreso será tan lento y gradual, que no merecerá el título de revolucionario. Pero en ningún caso hay garantía de que gracias al genoma se encuentren terapias para “la mayoría de las enfermedades humanas, si no todas”. Por ahora, el genoma es el sueño de los biólogos, no de los médicos.